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富山県自動車販売店健康保険組合
ドック連絡フォーム2026

富山県自動車販売店健康保険組合 ドック連絡フォーム2026

・各種健診に対する補助は、それぞれ年度内1回に限ります。
・自己負担金は各種ドックコースをご確認の上、受検される健診機関窓口でお支払いください。
・人間ドックについては、組合HPまたはリーフレット記載の「予約から受診までのご案内」に基づいて、ご自身で健診機関に予約をした後に、本フォームに必要事項を入力してください。

区分を選択してください 必須

1.所属する事業所名を選択してください。
(被扶養者の場合は、被保険者の所属する事業所名を選択してください) 必須

2-1.資格情報について(記号・番号の入力)をお願いします。
「記号」をドロップダウンリストより選択してください。
※記号が不明な方は『資格情報のお知らせ』または『資格確認書』等でご確認ください。 必須

2-2.「番号」を入力してください。
※保険者番号「06160402」ではありませんのでご注意ください。
※番号が不明な方は『資格情報のお知らせ』または『資格確認書』等でご確認ください。 必須

3.受検されるかたの氏名(漢字)を入力してください。 必須

4.本人・家族の入力をしてください。 必須

5.年度末時(2026/3/31)の年齢を入力してください。(半角数字のみ) 必須

歳

6.予約の健診機関名を下記のドロップダウンリストより選択してください。
健診機関名の選択間違いにご注意ください。 必須

7.予約したコースを下記のドロップダウンリストより選択してください。
注1:一般健診は、胃検査によりコースが異なりますのでご確認の上、入力してください。なお、ドックコースの胃検査は(胃透視/胃カメラ)共通となります。
注2:一般健診選択で胃未実施の場合→『一般健診A』を選択してください。 必須

7.コース選択の補足
ドックの対象基準をご確認のうえ、コースの選択誤りにご注意ください。
対象基準
【一般健診A/B】35歳以上の被保険者、被扶養者
【1日ドック】　35歳以上の被保険者、被扶養者
【1日＋脳ドック】　40歳以上の被保険者、被扶養配偶者
【1泊2日ドック】　40歳以上の被保険者
【1泊2日＋脳ドック】　40歳以上の被保険者　

8.予約したコースの日程を入力してください
日付入力欄を押すとカレンダーから日付を選択できます 必須

9.入力いただいた内容について入力内容メールを送信いたしますので、申込者のメールアドレスを入力してください。(メールアドレスに入力誤りのないようご確認ください。)
注:メールの設定等により、登録されたメールが受信できない場合がありますので、rcv-murakumo@hcs.co.jpからのメール受信を許可する設定をお願い致します。


必須

＊入力されたメールアドレスに登録内容が通知されます
　入力に誤りがありますと返信ができませんので、ご確認をお願いします

入力内容に誤りがないかご確認ください。
入力された内容につきまして、自動返信メールが送付されますので、健診機関より自己負担金などの内容確認を求められた場合は、当日受検される健診機関窓口にマイナ保険証等と併せて提示してください。
なお、資格喪失や年齢未到達など、組合補助が対象外の場合は別途ご連絡させていただきます。

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